Архив публикаций

Понедельник, 15 февраля 2016 16:41

СВЯЗАННЫЕ СО СТРЕССОМ И ДИССОЦИАТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА

 

СВЯЗАННЫЕ СО СТРЕССОМ  И

 

ДИССОЦИАТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА

 

Самыми распространенными психическими расстройствами являются психогении. Они отличаются от эндогенных и экзогенных расстройств в соответствии с триадой К. Ясперса:

·  расстройство возникает вслед за психотравмой

·                   содержание переживаний отражает ее

·                   дезактуализация травмы ведет к ослаблению или прекращению расстройства.

 

Принята следующая категоризация психотравмирующих воздействий:

 

Выраженность психотравмы

 

Острые психотравмы

(до 6 мес.)

Хронические психотравмы

(свыше 6 мес.)

 

Незначительная

 

Разрыв с любимым

Начало или окончание обучения

Отъезд ребенка из дома

 

 

Семейные ссоры

Неудовлетворенность работой

 

 

Умеренная

 

Женитьба

Потеря работы

Отставка

 

Развод в семье

Серьезные финансовые трудности

Конфликт с начальством

Быть «родителем-одиночкой»

 

 

Выраженная

 

Развод

Рождение первого ребенка

 

Безработица

Бедность

 

 

Экстремальная

 

 

Смерть супруга

Опасная болезнь

Стать жертвой насилия

 

 

Серьезная хроническая болезнь (у ребенка или супруга)

 

 

Катастрофическая

 

Смерть ребенка

Суицид ребенка или супруга

Стихийные бедствия

 

 

Оказаться заложником

Пребывание в концентрационном лагере

 

 

 

 

Выделяют следующие связанные со стрессом и диссоциативные состояния:

 

·                   Острая реакция на стресс,

·                   посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР),

·                   диссоциативная амнезия,

·                   диссоциативная фуга и ступор,

·                   синдром Ганзера,

·                   трансы и состояния одержимости,

·                   расстройство множественной личности,

·                   синдром деперсонализации-дереализации,

·                   диссоциативные расстройства движений и ощущений.

 

Связанные со стрессом расстройства

 

Острая реакция на стресс

 

Другое название - аффективно-шоковая реакция.

Наиболее тяжелыми стрессорами являются: боевые действия, катастрофы, пожар, несчастный случай, присутствие при насильственной смерти другого, пытки, изнасилование, разбойное нападение.

В начале воздействия стрессора наблюдаются:

·                   переживания ужаса, отчаяния,

·                   глубокое аффективное сужение сознания, затрудняющее контакт с окружающими,

·                   двигательная заторможенность или бесцельное метание,

·                   а также вегетативные расстройства:

·                   бледность или покраснение кожи,

·                   потливость,

·                   сердцебиение,

·        непроизвольное выделение мочи и кала.

В течение первого часа после начала воздействия стрессора развивается состояние, для
которого характерны:

·                   отход от ожидаемого социального взаимодействия,

·                   сужение внимания,

·                   очевидная дезориентировка,

·                   гнев или вербальная агрессия,

·                   отчаяние или безнадежность,

·                   неадекватная или бессмысленная гиперактивность,

·        неконтролируемая и чрезмерная грусть.

При смягчении или удалении стресса симптомы ослабевают не ранее чем через 8 часов,
а при сохранении стресса - не ранее чем через 48 часов. Воспоминания об этом периоде не
сохраняются, т. е. наступает ретроградная амнезия (гетгодгайиз - идущий назад, лат.; шлете -
память, греч.), которая по своим психодинамическим механизмам является диссоциативной.
Острая реакция на стресс длится от 2-х до 60 дней.

 

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР)

 

В течение полугода после стрессового воздействия в ситуации, напоминающей стрессовую или связанной с ней, навязчиво возникают чрезвычайно живые стойкие воспоминания пережитого, которое находит свое отражение и в повторяющихся сновидениях.

В состоянии опьянения и при пробуждении возможны также диссоциативные эпизоды с обманами восприятия, чувствами, мыслями и действиями, отражающими содержание травмы.

Внешние и внутренние раздражители, которые напоминают или символизируют какой-
либо аспект травмирующего события, могут вызвать сильную психологическую и физиологическую реакцию.

Характерны попытки избегать воспоминаний о травме, мест и людей, связанных с ней, невозможность произвольно вспомнить важные аспекты травмы.

Наблюдается повышенная чувствительность и возбудимость, проявляющаяся в следующих симптомах (не менее двух):

·                   затрудненное засыпание или тревожный сон,

·                   раздражительность или вспыльчивость,

·                   снижение сосредоточения,

·                   повышение уровня бодрствования,

·        усиленная реакция на испуг.

Пациенты испытывают чувства унижения, вины, стыда, злобы. Типичной защитой является общее притупление чувств:

·                   эмоциональная анестезия,

·                   чувство отдаленности от других людей,

·                   представление о кратковременности будущего с отсутствием длительной жизненной перспективы,

·                   потеря интереса к прежним занятиям,

·                   невозможность переживать радость,

·                   нежность,

·                   оргазм.

Подавление эмоций приводит к их эпизодической разрядке в виде грубых, брутальных аффективных проявлений.

Легко возникают зависимость от психоактивных веществ (ПАВ) и суицидальные тенденции.

Описаны случаи с отставленными проявлениями расстройства, хронизацией его и патологическим развитием личности с депрессивными, возбудимыми и инфантильными чертами (М.Ш. Магомед-Эминов, 1998).

Пациенты настроены недоверчиво и враждебно, общаются
лишь с самыми близкими людьми. Они испытывают чувства внутренней пустоты и безнадежности, вызванные повышенной зависимостью от значимых других с невозможностью выразить негативные эмоции по отношению к ним. Характерно сочетание настороженности, нервозности, раздражительности и эмоциональной оглушенности с чувством собственной измененности и инакости по сравнению с остальными людьми с отчуждением от них.

Наблюдается отчетливое социальное снижение, отрицательное воздействие на близких и стойкое субъективное страдание. Часто развивается зависимость от психоактивных веществ.

Психодинамика. Тревога блокирует бессознательные конфликты Суперэго, воссоздает
тревожное состояние и пытается преодолеть его. Защитные механизмы: регрессия (возвращение на более раннюю стадию психической организации), подавление (сознательное тор
можение деятельности), отрицание (актуальных переживаний или части своей личности), девальвация (презрительное умаление чего-то важного).

Психотерапия. Задачей терапии является поддержка, проработка травмирующего материала, переоценка кризисной ситуации, изменение мировосприятия, повышение самооценки, выработка реалистической перспективы и активной жизненной позиции.

Наиболее эффективна групповая форма терапии.

Своевременная кризисная поддержка в остром периоде купирует симптоматику и предотвращает ее хронизацию. Сопутствующие фобические симптомы ликвидируют с помощью когнитивно-поведенческой терапии: применяется прогрессивная релаксация, градуированное погружение в стимульный материал, контроль иррациональных мыслей.

 В дальнейшем может понадобиться краткосрочная психодинамическая терапия, направленная на
коррекцию личностных структур, ответственных за индивидуальную предрасположенность к ПТСР.

 

Диссоциативные расстройства

 

Определения. Диссоциация (разделение, лат.) - бессознательный процесс, разделяющий психические функции или личность в целом на отдельные составляющие. Диссоциативные расстройства характеризуются внезапной утратой определенных психических функций (амнезия, двигательные нарушения, психозы, множественная личность).

Близким по значению понятием конверсия (превращение, лат.), Фрейд назвал превращение вытесненных переживаний в символически связанные с ними телесные симптомы:

·                   двигательные, сенсорные и вегетативные.

Преобладание последних квалифицируется как соматизация.

Термин истерия, вышедший из научного употребления, ранее объединял упомянутые расстройства, связывая их с «бешенством матки».

В настоящее время выделяют следующие виды диссоциативных расстройств:

-                  диссоциативная амнезия,

-                  диссоциативная фуга и ступор,

-                  трансы и состояния одержимости,

-                  диссоциативные расстройства движений и ощущений,

-                  синдром Ганзера,

-        расстройство множественной личности, деперсонализационное расстройство.

 

1.      Диссоциативная амнезия, фуга и ступор.

 

Диссоциативная амнезия. Наиболее распространенное диссоциативное расстройство возникает после угрозы смерти или эмоциональной травмы (например, насилия со стороны члена семьи), чаще - у молодых женщин и подростков. Амнезируется обычно только травматический эпизод; возможно безразличие к нарушению памяти, хотя оно и осознается.

Состояние длится до нескольких дней, начинается и заканчивается внезапно. При наличии
вторичной выгоды или повторном воздействии стрессора бывает затягивание эпизода или его
рецидивирование.

На высоте состояния оно может перейти в:

·                   диссоциированное сумеречное состояние когда пациент дезориентирован, не узнает знакомых, бесцельно блуждает;

·        возможны галлюцинации.

Диссоциативная фуга (бег, лат.) отличается от описанного выше расстройства тем, что больной не осознает расстройства памяти и не выглядит дезориентированным.

Он производит впечатление упорядоченного и малозаметного, при этом его личность нередко отличается от собственной (см. ниже РМЛ - расстройство множественной личности).

Больной может:

·                   неожиданно убежать или уехать далеко от дома,

·                   при этом заниматься достаточно сложной деятельностью, что отражено в другом названии расстройства - амбулаторный автоматизм.

Предрасполагающие факторы - шизоидное и другие расстройства личности, злоупотребление алкоголем.

Диссоциативный ступор (оцепенение, лат.).

Больной:

·                   застывает, чаще в лежачем положении,

·                   молчит,

·                   не реагирует на прикосновения и обращенную речь,

·        иногда активно отворачивается и совершает другие выразительные движения.

 

2.      Синдром Ганзера, транс и одержимость

 

Синдром Ганзера назван так по имени описавшего его в XIX в. немецкого психиатра.
Наблюдается в основном у молодых мужчин с расстройством личности, попавших в тюрьму.
Отмечается грубая, наивная демонстрация психической болезни:

·                   заторможенность,

·                   мимика растерянности,

·                   детское поведение,

·                   жалобы на непонимание,

·                   нелепые ответы в плоскости вопроса («мимоговорение»),

·                   беспомощность в элементарных ситуациях при сохранности сложных движений и действий («мимодействия»).

Поведение зависит от того, чувствует ли пациент себя наблюдаемым. Расстройство заканчивается внезапно с демонстрацией амнезии на время болезненного эпизода.

Транс. В состоянии транса:

·                   утрачивается чувство собственной идентичности,

·                   необычно сужается сознание с избирательной фокусировкой на определенном объекте

·                   и ограничением повторяющегося репертуара движений и речи.

 Человек напоминает сомнамбулу, что послужило поводом назвать внушенный транс гипнозом.

Одержимость - состояние, связанное с убежденностью в нежеланном нахождении под
властью другого лица, обычно наделенного в представлении пациента магической силой.

 

3.      Расстройство множественной личности (РМЛ)

Аналог одержимости в западной культуре.

Наблюдается обычно у женщин, начинается в детстве или подростковом возрасте, чаще после абьюза (инцестуозного насилия).

Характеризуется внезапными переключениями между разными конфигурациями личностных черт - субличностями, которые воспринимаются как цельная личность-двойник. Таких двойников может быть несколько, они могут знать о наличии друг друга и между ними могут быть определенные отношения, но на каждый данный момент проявляется лишь одна личность.

Каждая личность обладает собственной памятью и характеристиками поведения (пол, возраст, профессия, манеры и т. п.), осуществляя при своем появлении полный контроль над поведением индивида. После прекращения эпизода амнезируется как действовавшая в нем личность, так и сам эпизод. Поэтому больная может не подозревать о своей второй жизни, пока не столкнется случайно с ее доказательствами: незнакомые люди обращаются к ней как к знакомой, называют другим именем; обнаруживаются документальные подтверждения ее поведения, неожиданные для нее самой.

Когда больные сталкиваются с наличием у себя амнезии на какой-то период или проявлениями второй личности, они склонны скрывать свое расстройство, опасаясь негативного отношения окружающих.

 

4.      Синдром деперсонализации-дереализации (отчуждения).

 

Индивид ощущает, что сознание себя, ощущения и чувства отчуждены, он как будто наблюдает за собой со стороны с чувством раздвоенности (часто связано с состоянием клинической смерти).

Выделяют:

-                  болезненную психическую анестезию с тягостным отсутствием чувств

-                  соматопсихическую деперсонализацию с расстройством схемы тела, его отчуждением или изменением в размерах.

В последнем случае может утрачиваться чувственная окраска физиологических процессов: отсутствует чувство сна и насыщения пищей, облегчения от опорожнения мочевого пузыря и кишечника.

Окружающее воспринимается без эмоционального резонанса, как безжизненное, не имеющее отношения к настоящей реальности, которая куда-то исчезла (дереализация).

 Возможно чувство нахождения себя одновременно в двух местах (двойная ориентировка).

 Часто нарушается восприятие времени, наблюдаются явления уже виденного (дежавю - фр.) в новых ситуациях и никогда не виденного в обычных.

 

5.      Диссоциативные расстройства движений и ощущений.

 

Двигательные расстройства:

-                  парезы и параличи,

-                  контрактуры (неподвижность в суставах),

-                  гиперкинезы (насильственные движения).

Наблюдается выраженная дрожь всего тела или его частей в сочетании с псевдоспазмами мышц, осуществляющих дрожание, которое усиливается при волнении и исчезает во сне.

Характерна астазия-абазия – невозможность стоять и ходить при наличии других движений в ногах.

В последнее время реже встречаются диссоциативные судороги - припадки с изгибанием тела в судорогах (истерическая дуга - с выгибанием поясницы и приподнятием таза, как в
коитусе - половом акте).

Больные принимают и другие «страстные позы», совершают выразительные движения и выкрикивают фразы, отражающие суть конфликта. Припадок длится обычно10-20 минут, больные падают без сильных травм, тоническая фаза (с напряжением мышц)  может следовать за клонической (попеременное сгибание и разгибание). Отсутствуют прикус языка и непроизвольное мочеиспускание, последующий «сон» (оглушение) и амнезия.

Наблюдаются также речевые расстройства:

-                  заикание,

-                  дизартрия (нарушение артикуляции),

-                  афония (беззвучная речь),

-                  сурдомутизм (глухонемота),

-                  афазия (отсутствие речи).

Характерно, что на вопрос: «Вы меня слышите?» - больной с сурдомутизмом обычно отрицательно
качает головой; больной с мутизмом не может произносить слова и слоги, но членораздельные звуки и кашель остаются громкими.

Отмечаются сенсорные расстройства:

-                  гипер-, гипо- и анестезия (снижение, повышение и отсутствие тактильной чувствительности),

-                  алгии (болевые ощущения),

-                  выпадения функций органов чувств (слепота, глухота и т. п.).

Причем слепота не мешает больным обходить препятствия, а локализация нарушений кожной чувствительности соответствует наивным представлениям (тип «носков и перчаток»).

Выраженность и длительность расстройств зависит от реакции окружающих (демонстративность); картина внешне напоминает неврологическое заболевание (истерия как «великая симулянтка»); больной игнорирует нарушения функций («прекрасное равнодушие»).

«Первичная выгода» состояния заключается в переходе непосильного для психики конфликта на неосознаваемый уровень телесного функционирования (конверсия). Симптомы имеют символическое значение: например, паралич руки исключает реализацию агрессивного
побуждения, в результате снижается уровень тревоги.

«Вторичная выгода» состоит в возможности благодаря нарушению функций избежать ответственности за определенные действия, наказать обидчиков, вызвать сочувствие, освободиться от обременительных обязанностей, получить материальную компенсацию и т. п.

Психодинамика.

Защита от непереносимого переживания смертельной угрозы, унижающего
стыда, оскорбленного самолюбия, горя по поводу наступившей или ожидаемой утраты близкого
человека, а также от морально неприемлемых для пациента собственных сексуальных или агрессивных импульсов.

Поскольку эмоциональные ресурсы для разрешения мучительного психологического конфликта оказываются недостаточными, содержание сознания начинает восприниматься как не принадлежащее себе, наступает непроизвольное изменение сознания.

Механизмы защиты включают:

-                  отрицание (игнорирование определенных аспектов в целом осознаваемой реальности),

-                  вытеснение (изоляция угрожающего материала от сознания)

-        диссоциация - отделение одной группы психических процессов от другой с их независимым функционированием.

 

 

Прочитано 229 раз Последнее изменение Воскресенье, 12 февраля 2017 10:55